«Мы и здоровье»

Основной выпуск
Руководителю здравоохранения
Фармвестник
Аукционы и торги
Медикаменты

Руководителю здравоохранения

№ 10 (233)
МНЕНИЕ

"Врачи перестали быть адвокатами своих больных и стали агентами фармкомпаний"

Фармрынок в России претерпевает серьезные изменения. Это касается и государственного сектора, занимающегося обращением лекарств в федеральном масштабе, и рыночного, конкуренция на котором активно возрастает год от года. О том, почему провалилась программа дополнительно-го лекарственного обеспечения (ДЛО) и какова в настоящее время ситуация на российском фармрын-ке, обозревателю "Газеты" Ирине Власовой рассказал один из основателей системы ДЛО в России, председатель наблюдательного совета НП "Национальная фармацевтическая инспекция", бывший советник главы Росздравнадзора Михаил Гетьман.


- Как вы пришли в ведомство, которое контролирует фармацевтический рынок, и по-чему ушли с должности советника руководи-теля Росздравнадзора?
- Пришел я в 2004 году по приглашению Рами-ла Хабриева, который тогда был руководителем Рос-здравнадзора (его увольнение в 2007 году фармры-нок связывал с провалом программы ДЛО. - "Газе-та"). Мы были и раньше знакомы, мои взгляды и по-зицию он знал и пригласил, я думаю, в основном для того, чтобы сформулировать и проводить регулятор-ную реформу фармрынка, подготовить концепцию и наработать новые документы по обращению на рын-ке лекарственных средств. А ушел, так как счел, что сделал все от себя зависящее в этой должности.
- Значит, вы человек Хабриева?
- Нет, я сам по себе, при всем уважении к Ра-милу Усмановичу. Я даже не из команды питерских, хотя из Петербурга, родился и вырос в этом городе и у меня там семья живет.
- Вы не стесняетесь говорить о том, что сыграли значительную роль в разработке программы дополнительного лекарственного обеспечения?
- Нет. Те идеи, логистика, схемы взаимоотно-шений, которые были заложены по программе ДЛО, были подготовлены и сделаны правильно. Вообще все делалось правильно до тех пор, пока не насту-пил период перехода на новый этап программы. Система управления программой еще в 2005 году должна была измениться, но по разным причинам этого не произошло, и система начала давать сбои. Не была введена новая система управления расхо-дами. А та система, в которой программа ДЛО рабо-тала три года, для следующего периода не годилась. В начале действия программы было необходимо насытить рынок лекарствами, мотивировать участни-ков, чтобы они - производители, дистрибьюторы, розница - добровольно, а не принудительно начали в программе работать. И они начали. Рост рынка нуж-но было мотивировать и ценообразованием, и логи-стикой, выгодной игрокам. Но к концу 2005 года должны были быть приняты референтные (по дого-вору с государством. - "Газета") цены на лекарствен-ные средства, это должно было дать существенную экономию бюджета. Их не приняли, хотя все расчеты были сделаны. Инициативы Минздравсоцразвития в этом отношении не было, предложения даже не вно-сились в правительство. Если бы это произошло, общая экономия ресурсов, по моим расчетам, могла составить около $600 млн. Но к этому времени (в апреле 2005 года я уже не занимался данным вопро-сом) пришел новый заместитель руководителя Росз-дравнадзора.Сегодня поражение программы ДЛО подтверждает тот факт, что две трети льготников из нее ушли, система не срабатывает, лекарства мно-гим пациентам недоступны.
- В чем, на ваш взгляд, была главная проблема системы?
- По-моему, она заключалась в том, что не бы-ла налажена адекватная обратная связь с общест-вом. Люди могут терпеть неудобства какое-то время, если знают цели, перспективу изменения ситуации. Не было ясно, примут ли они программу. СМИ писа-ли о программе резко, но о целях, перспективах, эта-пах и технологиях по большей части молчали. Мои родители, очень деликатные люди, знали, что я за-нимаюсь этой проблемой, морально поддерживали меня. Но в 2006 году даже мой отец - инвалид вто-рой группы - сказал, что выходит из ДЛО. Причина - бесконечные унижения в процессе получения бес-платных лекарств. Мне было стыдно. Но также нужно отметить, что речь идет еще и о Петербурге, где особенно напряженные отношения сложились у по-ставщиков с региональными властями. Это был сложный переходный период, но населению этого не рассказали, целей население не понимало.
- Вы полагаете, что справедливо одним пациентам давать бесплатные лекарства, а другим не давать? Чем одна болезнь лучше дру-гой?
- Я согласен, что доступность лекарств, меди-цинской помощи должна быть равной. Но разной может быть система оплаты лекарств для разных групп пациентов. Деньги за лекарства должны быть отделены от сервиса. Что касается контингента, ко-торому положены бесплатные лекарства, ДЛО вы-страивалось в соответствии с российским законом. Закон ограничивал льготные категории - в ДЛО во-шли все те же группы, которым эти льготы были по-ложены законодательно, но уже не предоставлялись. Сейчас эти группы расширяются, но нельзя же срав-нивать нынешний бюджет с бюджетом 2004 года. У них разные возможности. Да, сейчас программа ДЛО зашла в идеологический тупик, я это осознаю, уже глядя на нее со стороны. Но если будет принята сис-тема обеспечения лекарствами не по социальному статусу, а по другим критериям, по принципу "кто за что платит", введена идеология всеобщего лекарст-венного страхования, то можно реанимировать схе-му.
- Чему Россию учит опыт других стран?
- Существуют две принципиально разные мо-дели обеспечения лекарствами. Одна предполагает государственное финансирование и государственное регулирование всех схем оборота лекарств, всех расходов. Так работают в ряде европейских стран. Вторая (модель США) не допускает регулирования цен, но создает максимальную конкуренцию на рын-ке и вводит систему страхования, поставщики лекар-ственных средств играют меньшую роль. У нас, ско-рее всего, возможен синтетический вариант. В РФ по законодательству невозможны схемы, подобные ев-ропейской или американской. У нас есть границы финансирования, при которых государство обеспе-чивает только базовый уровень снабжения лекарст-вами.
В октябре 2007 года вышел указ об основах демографической политики - хороший указ, на мой взгляд, основополагающий. Он определяет приори-теты: главной задачей государства является про-дление общего срока жизни людей, а также трудо-способных лет человека. Из этого нужно сделать выводы. Поскольку в количестве и качестве трудо-способных граждан заинтересованы и работодатели, они должны будут принимать участие в финансиро-вании здравоохранения и, соответственно, лекарст-венного снабжения. Это будет математический рас-чет. В период работоспособности за состояние здо-ровья человека нести ответственность и делать со-ответствующие инвестиции должен работодатель. А за здоровье пожилых людей, скажем старше 65 лет, беременных женщин, детей, инвалидов должно не-сти ответственность государство. За этими граница-ми базового пакета медпомощи каждый человек сам решает вопросы для себя и своей семьи. Если кто-то хочет объем лекарственной помощи больше базово-го, он может оплатить и получить его.
- А кто позаботится о студентах, за-ключенных, бомжах? Это же миллионы людей.
- Это непростые вопросы, но ответ один - го-сударство.
- Почему не были своевременно приня-ты решения о трансформации программы ДЛО в принцип лекарственного страхования? У соз-дателей изменились приоритеты?
- Изменения точек зрения не было. Просто не исполнили всех собственных решений, поэтому и не достигли результатов. Сегодня, кстати, еще можно скорректировать программу, она переведена в ре-гионы, есть отдельная программа по дорогостоящим лекарствам, есть возможность восстановить ряд по-зиций.
- Давайте остановимся на российских лекарствах и производителях.
- В настоящее время существуют неравные условия деятельности для отечественных произво-дителей лекарств и для иностранных. Они неравные по правам, контролю, регулированию со стороны государства. Для российских производителей ле-карств эти правила строже, административных барь-еров, контроля больше. У иностранцев больше воз-можностей развернуться на нашем рынке, и соответ-ственно, отечественные производители на нем не могут конкурировать с иностранными. В 1990-е годы такие правила позволили насытить наш рынок ино-странными лекарствами. Теперь времена измени-лись.
- Возможно, так и надо контролиро-вать российские заводы? Какие там GMP-условия (международные правила производст-ва. - "Газета"), если в нашей стране 500 заво-дов, на большинстве из которых до сих пор на коленке таблетки размешивают?
- Требования GMP стали замечательным по-литическим инструментом. На фармрынке очень сильно сконцентрированы капиталы, на нем весьма сильны политические мотивы, поскольку лекарства нужны каждому. Кроме того, во всем мире эти требо-вания - инструмент для раздувания коррупции и уси-ленного госрегулирования, причем коррупции не только в среде чиновников и не только в России.
Конечно, инновации в производстве в Европе и США выше, чем в РФ. Но есть еще другие ино-странные производители - в Индии, Китае, Мексике, Индонезии, в Восточной Европе. Да и системы про-верки качества производств тоже себя исчерпывают в технологическом плане. В мировом масштабе, я думаю, так и произошло: GMP как главный админи-стративный барьер используется теперь чаще для недопущения лекарств на развитые фармрынки, в частности на рынки США и Европы. Получается, экс-порт из США, Японии и Европы возможен по всему миру, с импортом же - сплошные ограничения. Для России экспортировать лекарства на эти рынки прак-тически невозможно. Во всем мире действуют на-циональные системы контроля, они приоритетны. Так что все зависит от доли компромисса местных регуляторных органов. На десятках наших заводов тоже происходят изменения, технологическое разви-тие, меняются и отечественные требования по каче-ству, системы контроля, в том числе существуют межотраслевые системы контроля качества. У нас есть заводы, на которых система качества выше, чем в большинстве зарубежных компаний.
Я считаю, что законодательно должны быть приняты меры по выравниванию условий деятельно-сти и контроля для всех производителей, тогда кон-куренция будет честной. На рынке лекарств обора-чиваются миллиарды долларов. Если условия вы-равняются, то деньги - несколько миллиардов дол-ларов - придут в отечественное производство ле-карств, и это позволит провести техническое пере-вооружение.
- Откуда они придут?
- С рынка. Кто-то из иностранцев уйдет вслед-ствие выравнивания условий конкуренции. По дохо-дам населения наш рынок - дженериковый. А качест-венными дженериками (копиями препаратов после окончания патентов. - "Газета") мы можем насытить рынок и без импортеров. И тогда качественные оте-чественные дженериковые препараты будут посту-пать и в лечебно-профилактические учреждения, и в госпрограммы. При этом подчеркиваю: никто не со-бирается ограничивать производителей, никакого ограничения конкуренции быть не должно. Просто должны быть равные условия. "Равные" - это ключе-вое слово. Зарубежные производители должны иметь российское юридическое лицо, вписываться в рамки нашего законодательства по регистрации ле-карств, лицензированию, по контролю со стороны Росздравнадзора, получению документов на лекар-ственный оборот. Таким образом, российская от-расль приобретет часть сегмента оборота дженери-ков. Подобные правила национального режима кон-троля действуют и в Европе, и в США, иначе никто не будет с компанией дела иметь.
- Как быстро такие поправки к законам могут быть приняты?
- В 2007 году стали говорить об этом громко, но жесткая борьба продолжается. Я уверен, что в этом году поправки к закону "О лекарственных сред-ствах" и подзаконным нормативным актам будут приняты. Позиция Росздравнадзора понятна и пра-вильна, и это не лобби в пользу российских заводов, а соблюдение национальных интересов.
- А если в результате такой политики иностранные производители уйдут с россий-ского рынка?
- Не уйдут. На российском рынке в условиях приоритетов, направленных на насыщение рынка лекарствами, сложилась практика, при которой ком-пании-импортеры представлены не профессионала-ми (производственниками или специалистами по регуляторным процессам или по качеству препара-тов), а специалистами, которые умеют хорошо ле-карства продавать. Вся их активность нацелена на увеличение продаж любой ценой. Во многих госу-дарствах правила игры в этом отношении иные, в частности по ценам на рынке. Эти же правила есть и в Европе, и в Японии, и в США, и все импортеры им подчиняются. А в РФ в первую очередь идет посто-янное и наглое агитирование медиков для увеличе-ния продаж того или иного препарата.
- Не кажется ли вам, что деятельность медпредставителей фармкомпаний нужно пре-кратить?
- Во всяком случае, ее необходимо сущест-венно ограничить. Она не может производиться в рабочее время на рабочем месте врача, это правило действует во всех странах. Рабочее время врача принадлежит пациенту. Медпредставители отвлека-ют врача от работы, создают очереди, кроме того, это прямая реклама лекарств в течение рабочего дня. Этические кодексы практика использования медпредставителей нарушает, но документально подтвердить это трудно. Если даже корпоративные правила запрещают подарки или деньги за выписку рецептов, компании нанимают представителей в по-среднических специализированных агентствах имен-но для продвижения препаратов. Должны быть при-няты законодательные решения в этой области.
Главное же - что врачи перестали быть адво-катами своих больных и стали агентами фармкомпа-ний. Врач теперь думает больше о своих бонусах, материальной выгоде, а не о том, что действительно нужно пациенту. Должна быть документальная база - это рецепты, иначе нет доказательной базы корруп-ции, а, как вы знаете, рецепты доктор практически перестал выписывать.
В 2004 году в странах Европы было заведено более 5 тысяч уголовных дел против врачей, полу-чавших деньги и подарки от фармацевтических ком-паний. Надо бы и в России этим заняться.
- Чувствуете противодействие своей позиции?
- Противодействие есть, знаю от кого: в част-ности, со стороны AIPM (Ассоциации международ-ных фармацевтических производителей. - "Газета"), она пытается блокировать мои действия.
- Увеличивается ли, на ваш взгляд, про-зрачность фармрынка?
- Думаю, увеличивается, кто бы что ни гово-рил. Тем, кто смотрит изнутри рынка, перемены ино-гда не видны, надо смотреть извне. До начала адми-нистративной реформы государство правила игры с бизнесом не обсуждало, вернее, обсуждало узко и мало, так сказать, кулуарно. Сейчас изменились нормативно-правовые документы, появились регла-менты, прозрачнее и понятнее стал госконтроль. Кто-то скажет, что эти правила не всегда работают. Это так. Но ведь раньше не было даже документов, к которым можно было бы апеллировать. В других областях экономики, как только ущемляются права бизнеса государством, сразу следует обращение в суд. И на фармрынке так будет, есть в РФ такая воз-можность, надо ею пользоваться. В сфере управле-ния фармрынком появились специалисты, а не толь-ко карьерные чиновники. Пока еще не хватает эф-фективности работы внутри государственных ве-домств, контроля за исполнением решений, внутрен-него аудита, но тенденция к осветлению фармрынка очевидна.
- Наличие бизнеса у российских чинов-ников и законодателей или их близких вопреки законодательным запретам - это тренд или случай? Существует ли так называемая фар-мацевтическая мафия?
- Пока это совокупность отдельных случаев. Я не могу сказать, что у нас есть фармацевтическая мафия, это не так. О тенденции или системе, на мой взгляд, говорить нельзя.
- На каком уровне эта совокупность чаще проявляется? В объемах рынка можно это почувствовать?
- Процент обозначить не возьмусь. Ну, на му-ниципальном уровне, пожалуй, реже всего. Здесь чем владеть? Разве что несколькими аптеками. Ре-гиональные решения тоже не определяют в такой степени массовые закупки и оборот лекарств. За ис-ключением региональной компоненты ДЛО, конечно. Чаще коррупция проявляется там, где принимаются общие финансовые решения, то есть на федераль-ном уровне. И самым внимательным контроль обще-ства должен быть здесь. Что касается контрафакт-ных лекарств в привычном понимании, то в цивили-зованных государствах самые болезненные точки в этом смысле - продажи лекарств по почте и через интернет. Отдельного внимания заслуживает меха-низм параллельного импорта, при котором граждане садятся на поезд, едут в регионы, где лекарства де-шевле, и покупают их с целью дальнейшей перепро-дажи. Это характерно для некоторых стран - США, Мексики, Канады. Там существуют даже лекарствен-ные туры.
- О вас на рынке сложилось неоднознач-ное мнение. Некоторые открыто утверждают, что вы лоббируете интересы конкретных рос-сийских производителей.
- Не вижу ничего плохого в том, что моя пози-ция воспринимается в контексте защиты интересов российской национальной фармацевтической про-мышленности. Ведь вследствие достижения парите-та условий конкуренции с отечественной отраслью зарубежные фармацевтические фирмы потеряют здесь огромные деньги - миллиарды долларов, кото-рые сейчас вывозятся из России. Понятно, что они прикладывают усилия для того, чтобы заставить ме-ня замолчать. Не знаю, насколько далеко они готовы зайти, но то, что в отношении меня проводится сис-тематическая работа по дискредитации, это факт. В частности, Ассоциация международных фармацев-тических производителей, по имеющимся у меня сведениям, заявила организаторам конференции Адама Смита (крупнейшего ежегодного фармацевти-ческого форума в России, проходившего 20-21 мая в Санкт-Петербурге. - "Газета") о том, что объявит бойкот конференции, если Гетьману будет предос-тавлено слово. Значит, я наступил им на больную мозоль. Или вы хотите спросить, финансирует ли кто-то мою деятельность по так называемому лобби-рованию интересов отсталого фармпрома?
- Хочу.
- Совершенно откровенно отвечаю: никто. Моя позиция является исключительно профессиональной и патриотической. Я считаю, что российские пред-приниматели могут прекрасно сами справиться со всеми проблемами, а к импортной продукции нам следует относиться максимально прагматично - ис-пользовать ее в своих целях так, чтобы это было выгодно России и россиянам. В фармацевтическом контексте это можно упрощенно сформулировать следующим образом: "У вас есть новые современ-ные лекарства? Давайте их на рынок. Дженерики? Спасибо, мы сами справимся". Пока ваши разработ-ки защищены патентами, мы будем уважать ваши законные права, но на следующий день после окон-чания срока действия патента мы начнем произво-дить эти лекарства сами. Разговоры о том, что это, дескать, неизбежно приведет к дефициту лекарств, ничего не стоят.
- Сейчас вы перешли в коммерческий аудит - фарминспекцию. Кто за него будет пла-тить? Налогоплательщики?
- Никаким налогоплательщикам платить за деятельность фарминспекции не придется. Аудиты и экспертиза проводились, проводятся и будут прово-диться исключительно за счет заинтересованной стороны, которая представлена фармкомпаниями. Это не имеет никакого прямого отношения к государ-ственным функциям по контролю. В терминологии системы качества есть понятие "верификация" - под-тверждение соответствия для снижения риска вы-пуска некачественной продукции, от которой страда-ют не только пациенты, но и фармацевтические ком-пании. И если защита интересов пациентов - это функция в первую очередь государства, то снижение коммерческих рисков - задача компаний. Для этого начала работать Национальная фармацевтическая инспекция. Косвенно это помогает и госорганам вы-полнять их работу по контролю, но мы не вмешива-емся в их функции.
- Возможен ли контроль за ценами на лекарства?
- Возможен. Еще 3, 5, 10 лет назад цены на лекарства не были такими недоступными. Сейчас любое новое лекарство, даже при равной эффектив-ности, стоит дороже. Доступность качественных ле-карств в мире все ниже для населения. Отсюда по-явление так называемых псевдолекарств. В РФ про-блему можно решить системой государственных ле-карственных программ и лекарственным страхова-нием, как обязательным, так и добровольным.

26.05.2008 / ИРИНА ВЛАСОВА
Материал опубликован в "Газете"
№95 от 26.05.2008г.


Наши партнёры